OŚWIADCZENIE

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imię i nazwisko, adres

Ja niżej podpisany(a), pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk : 
(kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu 
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) składam oświadczenie następującej treści:

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......................., dnia .......................                                                           podpis .......................................